Форма повідомлення про небажане явище Особа, яка звертається з повідомленням про небажане явище: -----Виберіть-----ЛікарПацієнт/опікунПровізор або фармацевтМедсестра/акушеркаIнше Контактна інформація про особу, що звертається з повідомленням про небажане явище Контактна інформація про особу, що звертається з повідомленням про небажане явище Виберіть бажану форму контакту, яка дозволить зв’язатися з особою з приводу виникнення небажаного явища -----Виберіть-----ТелефонE-mail Інформація про особу, з якою сталося небажане явище ------Стать-----ЖінкаЧоловік Інформація про продукт -Тривалість небажаного явища Від: До: Симптоми присутні на даний момент -----Симптоми зникли після припенення користування:?-----ТАКНІ -----Період загального використання продукту-----ОдноразовоПротягом періоду Хочемо проінформувати, що опрацювання та адміністрування особистих даних, які внесені в цю форму, буде здійснено згідно з РЕГЛАМЕНТОМ ЄВРОПЕЙСЬКОГО ПАРЛАМЕНТУ І РАДИ (ЄС) 2016/679 від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб у зв’язку з опрацюванням персональних даних і про вільний рух таких даних, та про скасування Директиви 95/46/ЄС (Загальний регламент про захист даних) з метою реєстрації звітів про небажане явище. Також повідомляємо, що ваші персональні дані не будуть передані стороннім організаціям. Ви маєте право на доступ до своїх даних, маєте право змінювати свої дані, маєте право на заперечення обробки своїх даних та право на їх видалення. Надання вами персональних даних є добровільною дією.
