Zgłoszenie incydentu medycznego

    Osoba zgłaszająca

    Zgłaszający

    Zgłaszający

    Wybierz preferowaną formę kontaktu

    Informacje o osobie, u której wystąpił incydent

    Informacje o produkcie

    Czas trwania incydentu

    od:

    do:

    Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa w celu rejestracji zgłoszenia działania niepożądanego. Jednocześnie informujemy iż Pani/Pana dane nie będą przekazywane innym podmiotom oraz że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne.