Форма сообщения о нежелательном явлении

    Сообщающее лицо (обязательно)

    Контактная информация

    Контактная информацияy

    Выберите желаемую форму контакта, которая позволит связаться по поводу возникновения нежелательного явления

    Информация о лице, с которым произошло нежелательное явление

    Информация о продукте

    Длительность нежелательного явления

    От:

    До:

    Ваши персональные данные будут обрабатываться в соответствии с регламентом Европейского парламента и Совета (ЕС) 2016/679 от 27 апреля 2016 года О защите физических лиц в отношении обработки персональных данных и о свободном перемещении таких данных, а также отменяющим директиву 95/46 /EC, общее положение О защите данных. Администратором ваших персональных данных является Шпревёлдер арнзаймитель ГмбХ, Шульштрассе 9, 15913 Меркише-Хайде, Германия, e-mail: info@spreewaelder-arzneimittel.de ваши персональные данные будут обрабатываться исключительно для сообщения о медицинском инциденте.
    Ваши персональные данные не будут переданы третьим лицам. Вы имеете право на доступ к персональным данным, право требовать исправления (пересмотра) персональных данных - если эти данные неверны или неполны, либо право требовать удаления персональных данных. Предоставление вами персональных данных является добровольным.